Változások a DE-KK Laboratóriumi Medicina Laboratóriumi Immunológiai Részlegén

Tisztelt Kollégák!

A DE-KK Laboratóriumi Medicina Laboratóriumi Immunológiai Részlegén végzett vizsgálatokat illetően több változás is bevezetésre kerül 2023. február 1-től.

1., Myasthenia gravis specifikus autoantitestek kimutatásának bevezetése

A myasthenia gravis (MG) fluktuáló, aszimmetrikus izomgyengeséggel járó autoimmun neurológiai megbetegedés, aminek hátterében a neuromuscularis junctioban jelentkező ingerületátviteli zavar áll. Az érintett izmoktól függően a betegségnek több formáját is megkülönböztetjük. Az oculáris forma elsősorban a szemmozgató és szemhéjemelő izmokat érinti, diplopiaval, ptosissal jár együtt és az esetek kb. 20%-ában más izom nem is érintett. A bulbáris variáns a rágás, nyelés és beszéd kapcsán okoz nehézségeket, a generalizált myasthenia pedig elsősorban a nyak, törzs, valamint a proximális és jóval kevésbé a distális végtagizomzatot is érinti. A myasthenias krízis életveszélyes lehet, mert a légzőizomzatot is involválhatja. A veleszületett MG a myasthenias terhesek újszülöttjeinek kb. 8%-ában fordul elő, és a placentán keresztül a magzatba jutott IgG autoantitestek okozzák a jellegzetes tüneteket, amelyek 2-3 hónapon belül elmúlnak.

A betegség hátterében specifikus autoantitestek állnak, amelyek akadályozzák az ingerületátvitelt az ideg-izom szinapszisokban. A betegek kb. 80-90%-ában acetilkolin-receptor (AChR) elleni antitest fordul elő, az izolált ocularis MG esetek 50%-ában, míg a paraneoplasias MG közel 100%-ban van AChR elleni antitest jelen. Ezek az autoantitestek közvetlenül gátolhatják a neurotranszmitter acetilkolin kötődését receptorához vagy elősegítik a receptorok fokozott internalizációját, lecsökkentve ezek számát a posztszinaptikus membránban, képesek továbbá komplementet is aktiválni, ami károsíthatja a posztszinaptikus membránt. Az AChR-nak alapvetően két molekuláris variánsa ismert, a felnőtt (adult) és a fetális. Mindkettő 5 homológ alegységből épül fel. A két α, egy β és egy δ egység mindkét komplexben megtalálható, míg a felnőtt típusban egy ε, a fetális variánsban egy γ alegység található még. Miután az autoantitestek bármelyik alegység ellen termelődhetnek, így a diagnosztikus teszteknek mind a felnőtt, mind a fetális forma valamennyi alegységét kell tartalmazniuk.  

Az összes MG eset 4-7%-ában mutatható ki MuSK (izom-specifikus kináz) elleni antitest. Ezek a betegek jellemzően fiatalabb nők, általában AChR elleni antitest negatívak, a betegségük klinikailag súlyosabb lefolyású - sokkal nagyobb a myasthenias krízis valószínűsége és a terápiára is nehezebben reagálnak. Ezek az antitestek a MuSK fehérjéhez kötődnek a posztszinaptikus membránban, és megakadályozzák, hogy ez a molekula elősegítse az AChR-ok aggregációját, ami szükséges a hatékony szignalizációhoz.

Ezen két autoantitest mellett további ritka ellenanyagok is előfordulhatnak az MG-s betegek szérumában, úgymint anti-LRP4 és az intracelluláris izomfehérjék elleni antitestek. Az esetek 5-10%-a szeronegatív is lehet.

Az MG-s betegek kivizsgálását illetően a jellegzetes tüneteket és panaszokat a fizikális vizsgálat és néhány egyszerűbb klinikai teszt (fárasztási próbák, jégkocka teszt) erősíthetik meg. Ezután célszerű elvégezni az autoantitest teszteket, illetve szükség esetén az egyes electrophysiologiai vizsgálatokat, és az acetilkolin-észteráz gátlási tesztet.

Differenciál diagnosztika szempontból lényegesek az autoantitest negatív congenitális myasthenia szindrómák, az esetek 60%-ában tumoros alapfolyamathoz társuló, anti-VGCC autoantitest pozitív Lambert-Eaton szindróma és egyéb ritkább kórképek.  

A vizsgálat indikációi

1., Minden új betegnél, akinél myasthenia gravis gyanúja felmerül.

A meghatározás elve és értékelése

Indirekt immunfluoreszcens módszer (autoantigénnel transzfektált sejtek):

• Acetilkolin receptor (felnőtt) elleni antitest kimutatása
• Acetilkolin receptor (fetális) elleni antitest kimutatása
• MuSK elleni antitest kimutatása

A vizsgálat eredménye: pozitív, gyengén pozitív vagy negatív.

ELISA:

• Acetilkolin receptor (felnőtt+fetális) elleni antitest meghatározása

A vizsgálat eredménye numerikus. Referencia tartomány:

<0,40 nmol/L: negatív

≥0,40 és <0,50 nmol/L: kétes pozitív

≥0,50 nmol/L: pozitív

A kivizsgálás során először az indirekt immunfluoreszcens tesztet végezzük el maximum 15 munkanapon belül, de klinikailag indokolt esetben akár egy munkanapon belül is. Ez a teszt az alacsony titerű antitestek kimutatására nem képes, ezért kiegészítésként acetilkolin receptor elleni antitest ELISA történik, ami érzékenyebb és az antitest szint követésére is alkalmas.

Vizsgálatkérés, mintatípus, eredmények közlése

A vizsgálatokat - elszámolhatósági problémák miatt - csak térítés ellenében tudjuk elvégezni, ennek megfelelően az UD-MED KIZTB/TBKI kérőlapján kérhetőek meg egy panel formájában: "Myasthenia gravis specifikus autoantitestek". A tesztek csak a YouMED és a térítéses ambulanciák és osztályok által kérhetők. Az eredményközlő lapon a 4 teszt és annak eredményei találhatóak meg. Az indirekt immunfluoreszcens módszer esetében eredményt 15 munkanapon az ELISA módszer esetében 25 munkanapon belül adunk ki. A vizsgálati panel ára: 20.000 Ft.

2., Módszerváltás az "Anti-nukleoszóma antitest meghatározás" esetében

A nukleoszóma elleni autoantitest systemás lupus erythematosusra jellemző, annak korai szakaszában már kimutatható specifikus ellenanyag. A chromatin szerkezeti és működési egysége a nukleoszóma, melyben a hiszton fehérjék dimer formáját (H2A-H2B, H3-H4) egy 146 bázispár hosszúságú DNS molekula öleli körül. Az ellenanyagok ezen struktúra negyedleges szerkezetű epitópjai ellen irányulnak. Nukleoszóma elleni autoantitest mellett detektálhatóak lehetnek az egyes komponensek ellen irányuló antitestek is, mint a dsDNA ill. a hiszton elleni antitest, melyek szintén jellemzőek az SLE-re.

Kimutatásának jelentősége abban van, hogy a betegség kezdeti szakaszában jelenik meg, így a SLE korai indikátora, szintje a betegség aktivitásának markere, ill. nagyobb gyakorisággal jelzi az esetleges veseszövődményt, a lupus nephritis kialakulását. A nukleoszóma ellenes antitestek gyógyszer indukálta lupusra szintén specifikus ellenanyagok, melyek leginkább procainamide, hydralazine és quinidin okozta lupus esetében mutathatóak ki.

A vizsgálatot jelenleg az Orgentec cég kitjével Alegria készüléken végezzük. A költséghatékonyság növelése érdekében a nukleoszóma elleni autoantitest meghatározása a jövőben az Inova cég ELISA kitjével történik.

A vizsgálat referencia tartománya nem változik:

Negatív:   < 20,0   U/ml

Pozitív:    ≥ 20,0  U/ml

A vizsgálat kérése változatlan formában történik a DE-KK Laboratóriumi Medicina Laboratóriumi Immunológiai Részlegének kérőlapján (KIZIML). Az eredményközlés ideje és a vizsgálat elszámolása változatlan marad.

A változásokkal kapcsolatban felmerülő kérdések esetén kérjük, forduljanak Dr. Antal-Szalmás Péterhez, a Laboratóriumi Immunológiai Részleg vezetőjéhez (52-411717/50052 vagy 55291-as mellék).

Debrecen, 2023. január 30.

Dr. Kappelmayer János s.k.

egyetemi tanár

a Laboratóriumi Medicina igazgatója