Új diagnosztikus algoritmusok bevezetése a cöliákiás betegek laboratóriumi diagnosztikájába

Kedves Kollégák!

A DE-KK Laboratóriumi Medicina Intézetében 2025.04.10-től új diagnosztikus algoritmusokat vezetünk be, melyek a cöliákiás betegek racionálisabb kivizsgálását szolgálják.

1. Szerológiai diagnosztika

A cöliákia egy szisztémás autoimmun betegség, melynek kiváltó faktorai az étkezéssel bevitt kalászos gabonafélék glutén fehérjéi: búzában glutén, rozsban secalin, árpában hordein. A genetikailag fogékony egyénekben ezen gluténnek nevezett fehérje frakciók a vékonybél krónikus, malabszorpcióhoz vezető betegségét okozzák. Korábban többnyire gyermekkori betegségnek tartották, a diagnosztizált gyermekek többsége 2 évnél fiatalabb volt. Jelenlegi ismereteink szerint a cöliákia bármely életkorban jelentkezhet, a felnőttkori megjelenés ma gyakoribb, mint a gyermekkori. A cöliákia kialakulásában környezeti, genetikai és immunológiai tényezők is szerepet játszanak. A genetikailag hajlamos egyénekben aktiválódhatnak az autoimmun folyamatok, amikor a táplálék glutén tartalma növekszik, vagy vírusfertőzés, stressz, trauma éri a szervezetet.

Intézetünkben a cöliákiás páciensek laboratóriumi diagnosztikáját jelenleg négy teszt szolgálja: a szöveti transzglutamináz elleni IgA (anti-tTG IgA) és IgG (anti-tTG IgG) antitest meghatározása és az endomysium elleni IgA (EMA IgA) és IgG (EMA IgG) antitestek kimutatása. Ezek saját fejlesztésű házimódszerek és ez idáig minden kérés esetében elvégeztük mind a négy vizsgálatot. Az évek során folyamatosan emelkedő mintaszámok miatt azonban átalakítjuk a vizsgálatok végzésének rendjét, a nemzetközi ajánlások javaslatait követve.

• A felsorolt 4 teszt alkalmazható tünetes, új betegek diagnózisának megállapításában. A gyermekkori cöliákia nem invazív diagnosztikája az utóbbi években jelentős fejlődésen ment keresztül, és ma már az esetek felében elkerülhető a korábban arany standardnak számító vékonybél-biopszia. A 2020-as ESPGHAN (European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) irányelve alapján az IgA kompetens gyermekekben, amennyiben az anti-tTG IgA értéke legalább 10-szerese a referencia tartomány felső határának, és ezt egy második vérmintából pozitív EMA IgA vizsgálat is megerősíti, akkor biopszia nélkül is kimondható a diagnózis. IgA-hiányos betegek esetén az anti-tTG IgG és EMA IgG vizsgálatok segíthetnek a diagnózis felállításában. A jelenlegi ajánlások a legtöbb felnőtt páciens esetén nem tekintenek el a biopsziától.
• Indokolt lehet az anti-tTG és EMA vizsgálatok szűrő jellegű elvégzése (pl. cöliákiás betegek tünetmentes családtagjainak esetében).
• Gluténmentes diéta hatására az antitestek titere csökken, el is tűnik, így jól használható a betegség követése során is.

Ezeknek megfelelően négy különböző vizsgálati panel lesz elérhető és a cöliákia panel kibővül a “szenzitív totál IgA” meghatározásával is.

1. Cöliákia panel – Diagnózis és Szűrés

Ez a panel alkalmazandó az új betegek diagnosztizálására és a tünetmentes egyének szűrésére. Ha a páciensnek korábban még nem volt laboratóriumunkban szérum szenzitív totál IgA eredménye, akkor szenzitív totál IgA mérés történik első lépésben. Ha már volt korábban szenzitív totál IgA mérés ennek eredményétől és a beteg életkorától függően vagy ismétlésre kerül a szenzitív totál IgA mérés vagy rögtön a megfelelő izotípusú anti-tTG vizsgálat kerül elvégzésre. IgA-kompetens egyének esetében csak az IgA, míg alacsony IgA szint (3 éves kor alatt ≤0,2 g/L, 3 éves kor felett ≤0,3 g/L) esetében az IgA és IgG osztályú antitesteket is vizsgáljuk. Az anti-tTG teszt pozitivitása esetén endomysium elleni antitest vizsgálat is történik végponti titer meghatározásával.

Ez a panel 3 hónapon belül nem ismételhető.

2. Cöliákia panel - Diagnózist megerősítő 2. vizsgálat gyermekkori non-invazív cöliákia diagnózishoz

Gyermek gasztroenterológusok számára bevezetésre kerül az önmagában kérhető EMA IgA vizsgálat a gyermekkori cöliákia non-invazív diagnosztikájához. Amennyiben az EMA IgA vizsgálat alap hígításban pozitív, a leletet kiadjuk, titrálás nem történik. Amennyiben az EMA IgA negatív, anti-tTG IgA meghatározás is történik.

Ez a panel 3 hónapon belül is kérhető.

3. Cöliákia panel - Ismert cöliákiás beteg követése

A bevezetésre kerülő harmadik algoritmus az ismert cöliákiás betegek követésére szolgál. Az UD-MED (és a papír alapú) kérőlapon a klinikusnak nyilatkoznia kell arról, hogy a páciens IgA-deficiens vagy IgA-kompetens. Amennyiben a beteg IgA-kompetens, akkor csak anti-tTG IgA szint meghatározás történik EMA tesztelés nélkül. Ha IgA-hiányos az egyén, akkor csak anti-tTG IgG szintet mérünk, illetve ennek pozitivitása esetén EMA IgG tesztet végzünk végponti titer meghatározással.

Ez a panel 3 hónapon belül nem kérhető.

4. Cöliákia panel – Endomysium elleni antitest önmagában

Amennyiben az 1. és 3. Cöliákia panelben az anti-tTG tesztek negativitása miatt nem történik EMA vizsgálat, de a klinikai kép alapján az indokoltnak tűnik lehetőség van az EMA tesztek önálló kérésére is. A negyedik panel ezt teszi lehetővé. Az UD-MED (és a papír alapú) kérőlapon ebben az esetben is meg kell adni, hogy a páciens IgA-hiányos vagy IgA-kompetens. Ennek függvényében történik a megfelelő izotípusú EMA vizsgálat végponti titer meghatározásával.

Ez a panel 3 hónapon belül nem kérhető.

A 4 algoritmust részletesen a körlevél melléklete mutatja be. 

Az alkalmazott tesztek jellemzői, az eredmények értékelése:

A panelekben szereplő 5 tesztet változatlan formában, a korábban alkalmazott módszerekkel végezzük, a mérési és referencia tartományok is változatlanok. Az endomysium elleni IgA és IgG eredményt pozitivitás esetében 1/titer formájában adjuk meg a továbbiakban:

Vizsgálatkérés, mintatípus, eredmények közlése, elszámolás

Az UD-MED „KIZIML” kérőlapján a megfelelő panel megjelölésével kérhetik meg az egyes kivizsgálási algoritmusokat:

1. "Cöliákia - Diagnózis és szűrés"
2. "Cöliákia - Diagnózis megerősítése"
3. "Cöliákia - Követés"
4. "Cöliákia - EMA magában"

A 3. és a 4. panel esetében a vizsgálatkérőnek nyilatkoznia kell a vizsgálat megkérésekor az UD-MED kérőlapon, hogy betege IgA-kompetens vagy IgA-hiányos. Amennyiben ez az információ nem áll rendelkezésünkre ezt a két panelt nem áll módunkban elvégezni! 

A meghatározáshoz egy cső natív minta (perifériás vér) szükséges. Miután a szenzitív totál IgA mérés Roche cobas automatán történik a panelek mintaigénye nagyobb lehet a korábbiakhoz képest. Emiatt minimum 3 mL vérmintára (kb. 1,5 mL szérumra) van szükségünk a vizsgálatok elvégzéséhez, ezért kérjük gyermekek esetében is a mintavételi csövek megtöltését.

A négy cöliákia panel pontértéke az elvégzett egyedi vizsgálatok pontértékeiből adódik össze, így a következő határok között változhat:

1. "Cöliákia - Diagnózis és szűrés"                              894 – 4 570 pont
2. "Cöliákia - Diagnózis megerősítése"                       787 pont
3. "Cöliákia - Követés"                                                 894 – 3 255 pont
4. "Cöliákia - EMA magában"                                      787 – 2 361 pont

A korábbi rendszerhez képest, - ahol minden beteg esetében 3 361 pont került elszámolásra -, az új rendszer jelentős megtakarítást jelent a vizsgálatkérők számára, ugyanis az esetek domináló részében a továbbiakban csak a totál IgA és az anti-tTG IgA vizsgálat kerül majd elvégzésre.

Eredményt három héten belül adunk ki. A vizsgálattal kapcsolatban felmerülő kérdések esetén kérjük forduljanak Dr. Antal-Szalmás Péterhez, a Laboratóriumi Immunológiai Részleg vezetőjéhez (50052-as mellék).

2. HLA-DQ2/DQ8 genotipizálás

A HLA-DQ2, HLA-DQ8 kimutatás nem elsővonalbeli vizsgálat, elsősorban a problematikus, többnyire már előkezelt állapotban érkező betegeknél van diagnosztikus jelentősége, ahol a szerológiai és szövettani eredmények értékelhetősége korlátozott, vagy azok egymással ellentétesek.

A DQ2 vagy DQ8 pozitív eredmény önmagában coeliakia megállapítására nem használható sem klinikai betegeknél, sem családtagoknál, azaz pozitív diagnózist nem ad.

INDOKOLT a HLA-DQ genotipizálás:

1. Szerológia¹ negatív esetek - pozitív szövettan - nincs diéta

• negatív DQ2 és DQ8 lelet: egyéb kórfolyamatra utal

2. Szerológia¹ negatív esetek – igazolt coeliakia diagnózis nincs, hiányos leletek 
   1. Gluténmentes diéta vagy más előkezelés után érkező betegek, akiknél a korábbi leletek hiányosak vagy coeliakia gyanúját keltették; terhelés megtervezésére

• negatív DQ2 és DQ8 lelet: szabad étrend biztosítható
• pozitív DQ2 és DQ8 lelet: kis dózisú terhelés
  
  2. Gluténmentes diéta vagy más előkezelés után, glutén terhelés egyéb okok miatt nem kivitelezhető

• negatív DQ2 és DQ8 lelet: coeliakia nem valószínű
  3. Gluténmentes diéta nem volt (pl. immunszupresszió, tumor terápia, biológiai terápia miatt negatív szerológia)
• negatív DQ2 és DQ8 lelet: coeliakia nem valószínű

3. Szerológia¹ pozitív esetek - szövettan negatív/nem kivitelezhető

• negatív DQ2 és DQ8 lelet: fals pozitív szerológia
• pozitív DQ2 és/vagy DQ8 lelet: latens coeliakia, követés / gluténmentes diéta indikációjának támogatása kompatibilis tünetek esetén

NEM INDOKOLT HLA-DQ genotipizálás:

1. Szerológia² pozitív, szövettani vizsgálattal alátámasztott vagy a non-invazív kritériumok szabályainak megfelelő igazolt coeliakiás beteg esetén.
2. Olyan rizikócsoportokban, amelyek egyébként is a HLA-DQ2 vagy DQ8 jelenlétéhez kötöttek (pl. humorális IgA defektus, 1-es típusú diabetes mellitus vagy annak preklinikai antitest pozitív formája, amit pl. anti-CD3 biológiai terápiával szándékoznak kezelni).
3. Coeliakia rizikó megállapítására tünetmentes családtagoknál, mert pozitív teszt eredmény 50-80%-ban várható és mindenképp szerológiai vizsgálat alapján kell dönteni, illetve azzal kell követni a vizsgált személyt. Az SNP markerekkel végzett negatív HLA DQ genotipizálás eredménye nem zárja ki 100%-ban a coeliakia fennállását.

HLA-DQ genotipizálás TÉRÍTÉSES ELLÁTÁS FORMÁJÁBAN:

Tünetmentes családtagnál amennyiben HLA-DQ eredményre van igény.

A vizsgálattal kapcsolatban felmerülő kérdések esetén kérjük forduljanak Dr. Ujfalusi Anikóhoz, a Molekuláris Onkológia Részleg vezetőjéhez (56559-es mellék).

Debrecen, 2025. április 7.

Tisztelettel:

Dr. Kappelmayer János s.k.
intézetigazgató, egyetemi tanár
a Laboratóriumi Medicina igazgatója

Irodalom:

1) Husby, S., et al. (2020). European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 70(1), 141–156.

2) Elli, L., et al. (2024). Guidelines for best practices in monitoring established coeliac disease in adult patients. Nature Reviews. Gastroenterology & Hepatology, 21(3), 198–215.

3) Ludvigsson, J. F., et al. British Society of Gastroenterology (2014). Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut, 63(8), 1210–1228.

4) Rubio-Tapia, et al. (2023). American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. The American Journal of Gastroenterology, 118(1), 59–76.

5) Raiteri, A., et al. (2024). Exploring Total Immunoglobulin A's Impact on Non-Biopsy Diagnosis of Celiac Disease: Implications for Diagnostic Accuracy. Nutrients, 16(18), 3195.

6) Mayo Clinic Laboratories: Celiac_Disease_Diagnostic_Testing_Algorithm. https://www.mayocliniclabs.com/-/media/it-mmfiles/Special-Instructions/5...